Neurolupus como manifestación de primer brote psicótico Reporte de caso / Neurolupus as a manifestation of the first psychotic episode: case report

Resumen Antecedentes: El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad auto inmunitaria crónica multisistémica con diversas manifestaciones clínicas. Siendo las mujeres la pobla ción vulnerable y con mayor afectación a nivel neurológico, al presentar mayor riesgo de convulsiones. Las manifestaciones neuropsiquiátricas ocurren en etapas tempranas de la enfermedad y del diagnóstico, ya que pueden presentarse junto con manifestaciones sistémicas o no. La frecuencia de manifestaciones neuropsiquiátricas en el lupus eritematoso sistémico se ha descrito del 14 al 75%, siendo las alteraciones cognitivas uno de los grandes síntomas a destacar1. La cual puede ir acompañada de trastornos afectivos de tipo depresión y ansiedad. Ya que la psicosis secundaria a LES se remarca por su baja prevalencia (10%)2, los estudios de laboratorio nos suelen orientar hacia el diagnóstico definitivo, siendo los anticuerpos ribosomales P los que se han relacionado más específicamente con la psicosis lúpica. La resonancia magnética es la prueba de elección y las lesiones cerebrales están dominadas por hiperintensidades de materia blanca en forma de punción3. En el siguiente reporte de caso, presentamos a una paciente de 20 años, la cual contaba con antecedentes de esteatosis hepática diagnosticado, diabetes tipo MODY y resección de ovario derecho por teratoma maduro de 9 años de evolución, pero sin antecedentes psiquiátricos de importancia para el momento de su valoración. Sin embargo, de forma aguda presentó un brote psicótico caracterizado por ideas delirantes de grandiosidad y referencia, así como alteraciones conductuales, cognitivas y afectivas. Por las que tuvieron que acudir a hospital de 3er nivel durante el periodo de contingencia sanitaria en el 2020. Tras el antecedente de presentar infección por SARS-CoV-2 tres meses antes de su patología neuropsiquiátricas. Se sospechó en síntomas neurológicos secundarios a infección por COVID-19, así como patología psiquiátrica aislada. Por lo que se realizó abordaje de estudio de primer brote psicótico, diagnosticándose lupus eritematoso sistémico con manifestaciones neuropsiquiátricas. El tratamiento se basó en un bolo de metilprednisolona y antipsicóticos, luego modificada por terapia con corticoesteroides orales y antipsicótico de depósito. Conclusión: El lupus eritematoso sistémico con manifestaciones neuropsiquiátricas es una presentación poco frecuente del padecimiento, por la amplia variación en la aparición de este, los pacientes con síntomas psiquiátricos en contexto de hospital general deben de ser tomados en cuenta para abordajes extensos4. De la misma forma, el tener este conocimiento del caso podrá ampliar nuestro conocimiento sobre las complicaciones de esta patología reumatológica. Y una de sus complicaciones más graves como la psicosis lúpica para poder realizar un mejor abordaje del primer brote psicótico en hospitales generales, donde la valoración de un especialista puede ser más complicada para mejorar las condiciones médicas de estos pacientes.

Abstract Background: Systemic lupus erythematosus is a chronic multisystemic autoimmune disease with diverse clinical manifestations. Women are the most vulnerable population and have the greatest neurological involvement with a higher risk of seizures. Neuropsychiatric manifestations occur in early stages of the disease and diagnosis since they can occur together with systemic manifestations or not. The frequency of neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus has been described from 14 to 75%; being cognitive alterations one of the major symptoms to highlight. Which, in the same way can be accompanied by affective disorders such as depression and anxiety. Since psychosis, secondary to SLE, stands out for its low prevalence (10%), laboratory studies usually guide us towards a definitive diagnosis, being ribosomal P antibodies the ones that have been more specifically related to lupus psychosis. MRI is the test of choice and brain lesions are dominated by punctate white matter hyperintensities. In the following case report, we present a 20-year-old patient who had a history of diagnosed hepatic steatosis, MODY type diabetes and resection of the right ovary for mature teratoma of 9 years of evolution; but with no psychiatric history of importance at the time of her evaluation. However, she acutely presented a psychotic outbreak characterized by delusions of grandiosity and reference; as well as behavioral, cognitive, and affective alterations. For which she had to go to a 3rd level hospital during the period of health contingency in 2020. After a history of SARS-CoV-2 infection three months before her neuropsychiatric pathology, neurological symptoms secondary to COVID-19 infection were suspected, as well as isolated psychiatric pathology. Therefore, a study approach of the first psychotic outbreak was performed, diagnosing systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Treatment was based on a bolus of methylprednisolone and antipsychotics; later modified by therapy with oral corticosteroids and depot antipsychotic. Conclusion: Systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations is an infrequent presentation of the disease, because of the wide variation in its appearance, patients with psychiatric symptoms in a general hospital setting should be considered for extensive approaches. In the same way, having this knowledge of this case may broaden our knowledge about the complications of this rheumatologic pathology. And one of its most serious complications such as lupus psychosis to be able to make a better approach to the first psychotic outbreak in general hospitals, where the assessment of a specialist can be more complicated.

Lupus neuropsiquiátrico. A propósito de tres casos y revisión de la literatura / Neuropsychiatric lupus Regarding three cases and review of the literature / Lúpus neuropsiquiátrico Em relação a três casos e revisão da literatura

Resumen: Las manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus eritematoso sistémico (LES) constituyen un amplio espectro clínico con compromiso del Sistema Nervioso Central y Periférico por parte de esta enfermedad. Afecta aproximadamente a un 56% de los pacientes con LES, frecuentemente próximo al diagnóstico. Constituye un desafío diagnóstico, especialmente en pacientes sin antecedentes de la enfermedad. El diagnóstico es de exclusión. Se encuentra en revisión el rol de algunos auto-anticuerpos y técnicas de neuroimágen en la estrategia diagnóstica de esta afección. Se presentan tres casos clínicos y realizamos una revisión de la literatura.

Abstract: The neuropsichiatric manifestations of systemic lupus erythematosus are very wide, involving central and peripheral nervous system. Affecting approximately 56% of lupus patients, with higher incidence previous or next to the diagnosis. It is a challenge for phisicians, specially for patients without previous diagnostic of the desease. Diagnostic is of exclussion, because there are not specific test. There are in disccussion the role of some autoantibodies and neuroimagenological tecniques for this purpose. We present 3 case report and review of the literature.

Resumo: As manifestações neuropsiquiátricas do lúpus constituem um amplo espectro clínico com comprometimento do Sistema Nervoso Central e Periférico por esta doença. Afeta aproximadamente 56% dos pacientes com LES, quase sempre próximos ao diagnóstico. Constitui um desafio diagnóstico, principalmente em pacientes sem histórico da doença. O diagnóstico é exclusão. O papel de alguns autoanticorpos e técnicas de neuroimagem na estratégia de diagnóstico dessa condição está sendo analisado. Três casos clínicos são apresentados e revisamos a literatura.

Prevalence of neurolupus in a Colombian cohort / Prevalencia de neurolupus en una cohorte colombiana

ABSTRACT Background: Systemic lupus erythematosus (SLE) can affect the nervous system and present a variety of neurological and psychiatric syndromes but the prevalence of neuropsychiatric manifestations in Colombia is unknown. Methods: Cross-sectional study. Patients were assessed by the department of rheumatology between 2010 and 2013 and included randomly chosen subjects over 18 years of age. Prevalence of neurological manifestations was calculated using a confidence interval of 95%. SLE disease activity index was used as baseline to compare statistically with activity, neurological manifestations and fatality. Mann-Whitney U test was used for quantitative variables, while chi-square test was used for qualitative variables. Results: 306 subjects initially entered into the study, 274 were analyzed, 89.1% were women with a median age of 43 years (interquartile range: 23). Prevalence of neuropsychiatric manifestations was 26.2% (95% CI: 21.2-31%). The most common symptoms were headache (13.1%; 95% CI: 9.1-17.2%), cerebrovascular disease (8%; 95% CI: 5.1-11.3%), acute confusional state (6.6%; 95% CI: 4-9.1%), seizure disorders (4.7%; 95% CI: 2.6-7.3%), and aseptic meningitis (2.2%; 95% CI: 0.7-4%); autonomic neuropathy, polyneuropathy, and myelopathy each occurred at 0.7% (95% CI: 0-1.8%). Patients with neuropsychiatric manifestations had severe disease activity (45.8%) and (31.9%) had moderate disease activity. Conclusions: In hospitalized patients diagnosed with SLE, NPS manifestations can occur in up to 26% of cases, the most frequent being headache, cerebrovascular disease, acute confusional state, seizures, and aseptic meningitis and the most frequent treatment being systemic steroids. Prospective studies are required to determine their prognostic implications in this group of patients.

Resumen Antecedentes: El lupus eritematoso sistémico (LES) puede afectar el sistema nervioso con una amplia variedad de síndromes psiquiátricos y neurológicos. La prevalencia de manifestaciones neuropsiquiátricas en Colombia es desconocida. Métodos: Estudio de cohorte transversal. A partir de la revisión del sistema de información del hospital se obtuvieron datos de los pacientes con diagnóstico de LES, mayores de 18 años, que fueron valorados por reumatología entre 2010 y 2013. Se utilizó un muestreo aleatorio del listado de sujetos con diagnóstico de lupus en el hospital, se calculó la prevalencia de manifestaciones neurológicas con IC 95%, se realizaron cruces exploratorios entre la actividad de la enfermedad por SLEDAI y las manifestaciones neurológicas, y desenlace de fallecimiento. Resultados: De 306 sujetos ingresados al estudio se llevaron al análisis final 274 individuos, de los cuales el 89,1% fueron mujeres; la mediana de edad fue de 43 años (RIQ: 23); la prevalencia de manifestaciones neuropsiquiátricas fue del 26,2% (IC 95%: 21,2-31). Los síntomas neurológicos en orden descendente incluyen cefalea (13,1%; IC 95%: 9,1-17,2), enfermedad cerebrovascular (8%; IC 95%: 5,1-11,3), estado confusional agudo (6,6%; IC 95%: 4-9,1), trastornos convulsivos (4,7%; IC 95%: 2,6-7,3), meningitis aséptica (2,2%; IC 95%: 0,7-4), neuropatía autonómica, polineuropatía y mielopatía (presentes en el 0,7%; IC 95%: 0-1,8). Dentro de la población con manifestaciones neuropsiquiátricas se encontró que el 45,8% tenía actividad severa de la enfermedad y el 31,9% actividad moderada. Conclusiones: En pacientes hospitalizados con diagnóstico de LES las manifestaciones neuropsiquiátricas pueden ocurrir hasta en el 26% de los casos; las más frecuentes son cefalea, enfermedad cerebrovascular, estado confusional agudo, convulsiones y meningitis aséptica, y el tratamiento más frecuente son los esteroides sistémicos. Se requieren estudios prospectivos para determinar sus implicaciones pronósticas en este grupo de pacientes.

Polyspecific antibodies without persisting antigen in multiple sclerosis, neurolupus and Guillain-Barré syndrome: immune network connectivity in chronic diseases / Anticorpos poliespecíficos sem antígeno persistente em esclerose múltipla, neurolupus e síndrome de Guillain-Barré: conectividade imunológica em doenças crônicas

ABSTRACT The polyspecific antibody synthesis in multiple sclerosis (MS) gained diagnostic relevance with the frequent combination of measles-, rubella- and varicella zoster antibodies (MRZ-antibody reaction) but their pathophysiological role remains unknown. This review connects the data for intrathecal polyspecific antibody synthesis in MS and neurolupus with observations in the blood of patients with Guillain-Barré syndrome (GBS). Simultaneously increased antibody and autoantibody titers in GBS blood samples indicate that the polyspecific antibodies are based on a general property of an immune network, supported by the deterministic day-to-day concentration variation of antibodies in normal blood. Strongly correlated measles- and rubella- antibody variations point to a particular connectivity between the MRZ antibodies. The immune network, which provides serological memory in the absence of an antigen, implements the continuous change of the MRZ pattern in blood, not followed by the earlier immigrated B cells without corresponding connectivity in the brain. This may explain the different antibody patterns in cerebrospinal fluid, aqueous humor and blood of the individual MS patient. A complexity approach must implement a different view on causation in chronic diseases and causal therapies.

RESUMO A síntese de anticorpos poliespecíficos em esclerose múltipla (EM) ganhou relevância diagnóstica com a combinação frequente de anticorpos contra sarampo, rubéola e varicela-zoster (reação de anticorpos MRZ), mas seu papel fisiopatológico permanece desconhecido. Esta revisão relaciona os dados da síntese intratecal de anticorpos poliespecíficos em EM e Neurolupus com observações no sangue de pacientes com síndrome de Guillain Barré (SGB). Simultaneamente, os títulos aumentados de anticorpos e autoanticorpos em amostras de sangue de SGB indicam que os anticorpos poliespecíficos se baseiam numa propriedade geral de uma rede imunitária, suportada pela variação determinística da concentração diária de anticorpos no sangue normal. As variações fortemente correlacionadas de anticorpos contra sarampo e rubéola apontam para uma conectividade particular entre os anticorpos MRZ. A rede imunitária, que fornece memória sorológica na ausência de um antígeno, implementa a mudança contínua do padrão MRZ no sangue, não seguida pelas células B que imigraram anteriormente sem conectividade no cérebro. Isto pode explicar os diferentes padrões de anticorpos no LCR, humor aquoso e sangue do paciente individual de EM. Uma abordagem complexa deve implementar uma visão diferente sobre a causalidade em doenças crônicas e terapias causais.